Notice of Privacy Practices

THIS NOTICE DESCRIBES HOW INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.

PLEASE REVIEW THIS INFORMATION CAREFULLY.

Our Pledge

At Family HealthCare Network (FHCN) we understand that health information about you and the health care you receive is personal. We are committed to protecting your personal health information. When you receive treatment and other health care services from us, we create a record of the services that you received. We need this record to provide you quality care and to comply with legal requirements. This notice tells you about the ways in which we may use and disclose the personal health information that we keep about you and the obligations that we have when we use and disclose your health information. This notice is effective 08-29-13.

We are required by law to:

  • Make sure that health information that identifies you is kept private in accordance with relevant law.
  • Give you this notice of our legal duties and privacy practices with respect to your personal health information.
  • Follow the terms of the notice that is currently in effect for all of your personal health information.

How FHCN May Use and Disclose Your Health Information

We may use and disclose your personal health information for these purposes:

For Treatment: FHCN will use and disclose your protected health information to provide, coordinate, or manage your health care and any related services. This includes the coordination or management of your health care with a third party that has already obtained your permission to have access to your protected health information. For example, we would disclose your protected health information, as necessary, to a home health agency that provides care to you. We will also disclose protected health information to physicians who may be treating you, when we have the necessary permission from you to disclose your protected health information. For example, your protected health information may be provided to a physician as a referral or in a consult to ensure that the physician has the necessary information to diagnose or treat you. As another example, your protected health information may be provided to a physician treating you at another practice through the health information exchange.

In addition, we may disclose your protected health information from time-to-time to another physician or health care provider (e.g., a specialist or laboratory) who, at the request of your physician, becomes involved in your care by providing assistance with your health care diagnosis or treatment to your physician.

For Payment: We may use and disclose health information about you to bill and collect payment from you, your insurance company, including Medicaid and Medicare, or other third parties that may be available to reimburse us for some or all of your health care. For example, if you have health insurance, we may need to share information about treatment that you need to obtain your health plan’s prior approval or to determine whether your plan will cover the treatment.

Out-of-Pocket-Payments. If you paid out-of-pocket in full for a specific item or service, you have the right to ask that your Protected Health Information with respect to that item or service not be disclosed to a health plan for purposes of payment or health care operations.

For Health Care Operations: We may use or disclose, as-needed, your protected health information in order to support the business activities of FHCN. These activities include, but are not limited to, quality assessment, employee reviews, licensing, and conducting or arranging for other business activities. For example, FHCN may use a sign-in sheet at the front desk where you will be asked to sign your name. We may also call you by name in the waiting room when you are ready to be seen. We may use or disclose your protected health information, as necessary, to contact you to remind you of your appointment.

We will share your protected health information with third party “business associates” that perform various activities (e.g., billing, transcription services) for the provider. Whenever an arrangement between our office and a business associate involves the use or disclosure of your protected health information, we will have a written contract that contains terms that will protect the privacy of your protected health information.

Health Related Services and Treatment Alternatives: We may use and disclose health information to tell you about health related services or recommend treatment options or alternatives that may be of interest to you. Please let us know if you do not wish us to contact you with this information, or if you wish to have us use a different address when sending this information to you.

Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care.

Unless you object, we may release health information about you to a friend or family member who is involved in your health care or the person who helps pay for your care.

Organ and Tissue Donation: If you are an organ donor, we may discuss health information about you with organizations that handle organ procurement or organ, eye or tissue transplantation or to an organ donation bank, as necessary to facilitate organ or tissue donation and transplantation.

As Required By Law: We will disclose health information about you when required to do so by federal, state or local law.

To Avert a Serious Threat to Health Or Safety: We may use and disclose health information about you when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of the public or another person. Any disclosure, however, would only be to someone able to help prevent the threat.

Military and Veterans: When the appropriate conditions apply, we may use or disclose protected health information of individuals who are Armed Forces personnel (1) for activities deemed necessary by appropriate military command authorities; (2) for the purpose of a determination by the Department of Veterans Affairs of your eligibility for benefits, or (3) to foreign military authority if you are a member of that foreign military service. We may also disclose your protected health information to authorized federal officials for conducting national security and intelligence activities, including for the provision of protective services to the President or others legally authorized.

Workers’ Compensation: We may release health information about you for workers’ compensation or similar programs. These programs provide benefits for work-related injuries or illness.

Public Health Activities: We may disclose health information about you for public health activities. These activities generally include the following:

  • To prevent or control disease, injury or disability.
  • To report child abuse or neglect.
  • To report reactions to medications or problems with products.
  • To notify a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting or spreading a disease or condition.
  • To notify people of recalls of products.
  • To notify the appropriate government authority if we believe a patient has been the victim of abuse, neglect, or domestic violence. We will only make this disclosure if you agree or when required or authorized by law.

Health Oversight Activities: We may disclose health information about you to a health oversight agency for activities authorized by law. These oversight activities include, for example, audits, investigations, inspections, and licensure. These activities are necessary for the government to monitor the health care system, government programs and compliance with civil rights laws.

Lawsuits and Disputes: We may disclose health information about you in response to a court or administrative order. We may also disclose health information about you in response to a subpoena, discovery request or other lawful process that is not accompanied by a court or administrative order, but only if efforts have been made to tell you about the request or obtain an order protecting the information requested.

Law Enforcement: We may release health information about you if asked to do so by a law enforcement official:

  • In response to a court order, subpoena, warrant, summons or similar process.
  • To identify or locate a suspect, fugitive, material witness or missing person.
  • Under certain limited circumstances, about the victim of a crime.
  • About a death we believe may be the result of criminal conduct.
  • About criminal conduct at the health center.
  • In emergency circumstances to report a crime, the location of the crime or victims, or the identity, description or location of the person who committed the crime.

Coroners, Health Examiners and Funeral Directors: We may release health information about our patients to a coroner or health examiner. This may be necessary, for example, to identify a deceased person or determine the cause of death. We may also release health information to funeral directors as may be necessary for them to carry out their duties.

Inmates: If you are an inmate of a correctional institution or under the custody of a law enforcement official, we may disclose to the institution health information necessary for your health and the safety of others.

Your Rights

You have certain rights with respect to your personal health information. This section of our notice describes your rights and how to exercise them:

Right to Inspect and Copy: You have the right to inspect and copy the personal health information in your medical and billing records, or in any other group of records that we maintain and use to make health care decisions about you. This right does not include the right to inspect and copy psychotherapy notes, although we may, at your request provide you with a summary of these notes.

To inspect and copy your personal health information, you must submit your request in writing to FHCN. If you request a copy of the information, we may charge a fee for the copying and the mailing costs, and for any other costs associated with your request.

In certain, very limited circumstances, we may deny your request to inspect and copy. If your request is denied, you may request that the denial be reviewed. We will designate a licensed health care professional to review our decision. The person conducting the review will not be the same person who denied your request. We will comply with the outcome of this review.

Right to Amend: If you feel that the health information we maintain about you is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the information. You have the right to request an amendment for any information that we maintain about you. To request an amendment, your request must be made in writing (legibly handwritten or typed), submitted to our Privacy Officer, and must be contained on one piece of paper. In addition, you must provide a reason that supports your request for an amendment.

We may deny your request for an amendment if it is not in writing or does not include a reason to support the request. In addition, we may deny your request if you ask us to amend information that:

  • Was not created by us, unless the person or organization that created the information is not longer available to make the amendment.
  • Is not part of the health information kept by or for the Health Center.
  • Is not part of the information which you would be permitted to inspect and copy, or
  • Is accurate and complete.

Any amendment we make to your health information will be disclosed to the health care professionals involved in your care and to others to carry out payment and health care operations, as previously described in this notice.

Right to Receive an Accounting of Disclosures: You have the right to receive an accounting of certain disclosures of your health information that we have made. Any accounting will not include all disclosures that we make. For example, an accounting will not include disclosures:

  • To carry out treatment, payment and health care operations as previously described in this notice.
  • Pursuant to your written authorization.
  • To a family member, other relative, or personal friend involved in your care or payment for your care when you have given permission to do so.
  • To law enforcement officials.

To request an accounting of disclosures, you must submit your request in writing to our Privacy Officer. Your request must state a time period, which may not be more than six (6) years and may not include dates before April 14, 2003. The first list you request within a 12 month period will be free. For additional lists, we may charge you the costs of providing the lists. We will notify you of the cost involved and you may choose to withdraw or modify your request at that time before any costs are incurred. We will mail you a list of disclosures in paper form within 30 days of your request, or notify you if we are unable to supply the list within that time period.

Right to Restrictions: You have the right to request a restriction or limitation on the health information we use or disclose about you for treatment, payment or health care operations. You also have the right to request a limit on the health information we disclose about you to someone who is involved in your case or payment for your care, such as a family member or friend. For example, you may request that we not disclose information about you to a certain doctor or other health care professional, or that we not disclose information to your spouse about certain care that you received.

We are not required to agree to your request for restrictions if it is not feasible for us to comply with your request or if we believe that it will negatively impact our ability to care for you. However, if we do agree, we will comply with your request unless the information is needed to provide emergency treatment. To request a restriction, you must make your request in writing to our Privacy Officer. In your request, you must tell us what information you want to limit and to whom you want the limits to apply.

Right to opt out of Fundraising Communications: We may contact individuals to raise funds for the organization but the individual has a right to opt out of receiving such communications.

Your Written Authorization is Required for Other Uses and Disclosures: The following uses and disclosures of your Protected Health Information will be made only with your written authorization:

  • Most uses and disclosures of psychotherapy notes;
  • Uses and disclosures of Protected Health Information for marketing purposes; and
  • Disclosures that constitute a sale of your Protected Health Information.

Other uses and disclosures of Protected Health Information not covered by this Notice or the laws that apply to us will be made only with your written authorization. If you do give us an authorization, you may revoke it at any time by submitting a written revocation to our Privacy Officer and we will no longer disclose Protected Health Information under the authorization. However, disclosure(s) that we made in reliance on your authorization before you revoked it will not be affected by the revocation.

Right to Get Notice of a Breach. You have the right to be notified upon a breach of any of your unsecured Protected Health Information.

Right to Receive Confidential Communication: You have the right to request that we communicate with you about health matters in a certain way. For example, you can ask that we only contact you by mail to a specified address. To request that we communicate with you in a certain way, you must make your request in writing. We will not ask you the reason for your request. Your request must specify how or where you wish to be contacted. We will accommodate all reasonable requests.

Right to a Copy of this Notice: You have the right to receive a paper copy of this notice at any time. To receive a copy, please request it at any of our health centers. You may also obtain a copy of this notice on our website at www.fhcn.org.

Changes to this Notice

We reserve the right to change this notice and to make the changed notice effective for all of the health information that we maintain about you. We will post a copy of our current notice in our facility. Our notice will indicate the effective date on the first page. We will also give you a copy of our current notice upon request.

Complaints

If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us or with the Secretary of the Department of Health and Human Services. You may file a complaint by mailing, faxing or e-mailing us a written description of your complaint or by telling us about your complaint in person or over the telephone:

Privacy Officer • Family HealthCare Network
305 East Center Street • Visalia, CA 93291
(559) 737-4700

When filing a complaint, please describe what happened and give us the dates and names of anyone involved. Please also let us know how to contact you so that we can respond to your complaint. You will not be penalized for filling a complaint.

Other Uses and Disclosures of Your Protected Health Information

Other uses and disclosures of personal health information not covered by this notice or applicable law will be made only with your written authorization. If you give us your written authorization to use or disclose your personal health information, you may revoke your authorization, in writing, at any time. If you revoke your authorization, we will no longer use or disclose your personal health information for the reason covered by your written authorization. You understand that we are unable to take back any uses and disclosures that we have already made with your authorization, and that we are required to retain our records of the care that we have provided to you.

Notificación Sobre

Políticas de Confidencialidad

ESTA NOTIFICACION DESCRIBE COMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACION REGISTRADA ACERCA DE SU SALUD Y COMO PUEDE USTED ACCESARLA:

POR FAVOR REVISE ESTA INFORMACION CUIDADOSAMENTE

Nuestro Compromiso

En Family HealthCare Network (FHCN) sabemos que, tanto la información sobre el estado de su salud, como el tratamiento médico que usted reciba, es confidencial. Nosotros estamos comprometidos a proteger cualquier información acerca de su salud. Cuando usted recibe de nuestra parte tratamiento, o cualquier otro servicio relacionado con el cuidado de su salud, creamos un archivo con los servicios que usted ha recibido. Este archivo nos es indispensable pues nos permite proveer servicios médicos de calidad, así como cumplir con los requerimientos legales. La presente notificación le informa las razones por las que podremos revelar o utilizar dicha información acerca de su salud. Esta notificación entra en validez a partir del día 29 de Agosto de 2013.

Nosotros, por ley, estamos obligados a:

  • Asegurar que toda información acerca de su salud sea confidencial de acuerdo con la ley vigente.
  • Entregarle la presente notificación que incluye nuestros deberes legales y políticas de confidencialidad con respecto a la información sobre el estado de su salud.
  • Seguir las cláusulas de la notificación que estén actualmente en vigencia con respecto a la información sobre el estado de su salud.

Como puede FHCN usar y revelar la información acerca de su salud:

Podremos utilizar y divulgar información acerca de su salud para los siguientes propósitos:

Con fines de tratamiento: FHCN usará y divulgará información confidencial acerca del estado de su salud para proveer, coordinar, o manejar, tanto los cuidados médicos que le correspondan a usted, así como cualquier otro servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o el manejo de aquellos cuidados médicos con terceros que hayan obtenido permiso expreso de usted para accesar tal información. Por ejemplo, podríamos revelar, si esnecesario, información confidencial sobre su salud a la agencia matriz de salud que le proporciona cuidados médicos. También revelaremos información confidencial a los médicos que lo estén tratando, cuando tengamos el permiso necesario de usted para hacerlo. Por ejemplo, información confidencial acerca de su salud puede proporcionarse al médico como referencia, o en una consulta, con el fin de asegurar que el médico tenga la información necesaria para diagnosticar o dar el tratamiento adecuado.

Además, podremos divulgar, de vez en cuando, información confidencial sobre salud a otro médico o proveedor de servicios médicos (especialistas o a los laboratorios), quien, bajo petición de su médico, tenga relación directa con su atención médica, tanto con su diagnóstico, como con el tratamiento. Otro ejemplo será el que su información confidencial de salud sea compartida con otro proveedor de salud que le de tratamiento a través del sistema de intercambio de información de salud.

Con fines de cobro: Podremos usar y divulgar información confidencial acerca de su salud para facturar y cobrarle a usted, a su compañía aseguradora (aseguranza), incluyendo Medicaid y Medicare, a terceros que estén disponibles para reembolsarnos una parte, o el costo total de la atención médica que usted haya recibido. Por ejemplo, si usted tiene una compañía aseguradora (aseguranza), tal vez necesitemos compartir información acerca del tratamiento al que se necesite someter con el fin de determinar si su plan cubre el tratamiento.

Pago directo de bolsillo. Si pagó directamente de su bolsillo la cantidad total de un artículo específico o un servicio, usted tiene el derecho a solicitar que la información confidencial de su salud con respecto a ese artículo o servicio no sea revelada a la compañía aseguradora (aseguranza) ya sea con fines de pago o de operaciones.

Respecto a la Operación de Actividades: Podremos usar y divulgar información confidencial acerca de su salud, si es necesario, con el fin de apoyar las actividades administrativas de FHCN. Estas actividades incluyen, sin estar limitadas, asesoramiento de calidad, revisiones a empleados, permisos, y la conducción u organización de otras actividades administrativas. Por ejemplo, FHCN podrá utilizar la forma de registro que se utiliza en la recepción, donde se le pide que se anote al presentarse a su cita. Podremos llamarlo por su nombre, en el cuarto de espera cuando le toque el turno de pasar a su consulta. Podremos usar y revelar información confidencial acerca de su consulta. Podremos usar y revelar información confidencial acerca de su salud, si es necesario, para comunicarnos con usted y recordarle su cita.

Asimismo, podríamos compartir esta información, con terceros (negocios asociados) que realicen varios servicios para el proveedor (tales como cobranza, transcripción de servicios). Siempre mediante un acuerdo entre nuestra oficina y un negocio asociado que requiera información confidencial acerca de su salud, mediante un contrato por escrito en el que se estipulen las cláusulas que habrán de proteger la confidencialidad de su información.

Servicios relacionados con la salud y con tratamientos alternativos: Podremos usar y revelar información confidencial acerca de su salud para informarle acerca de los servicios relacionados con la salud, o recomendarle otros tratamientos alternativos que puedan serle de interés. Por favor sírvase notificarnos si usted no desea que lo contactemos por esta causa, o si usted desea que nosotros utilicemos otra dirección al enviarle esta información.

Personas relacionadas con su Cuidados Médico o con el Pago de sus Gastos Médicos: A menos que usted objete, podremos revelar información acerca de usted a aquellas amistades o miembros de familia que estén relacionados con su atención médica o que sean los responsables de cubrir los gastos médicos que se originen.

Donación de Órganos y Tejidos: Si usted es un donador de órganos podremos discutir información acerca de su salud con organizaciones a cargo de la obtención de órganos, del trasplante de ojos, tejidos y órganos, o con bancos de donación de órganos, con fin de facilitar la donación de órganos o tejido y la trasplantación.

De acuerdo con Requerimientos de la Ley: Podremos divulgar información acerca de su salud cuando la ley federal, estatal o local lo requiera.

Con el fin de evitar una Amenaza Seria contra la Salud o la Seguridad: Podremos usar y divulgar información confidencial acerca de usted cuando sea necesario, con el fin de prevenir una amenaza seria en contra de su salud y seguridad, o la salud y seguridad del público. Cualquier divulgación, sin embargo, le será comunicada solamente al personal que esté capacitado para evitar la amenaza.

Milicia y Veteranos: Siempre que apliquen las condiciones apropiadas, podremos usar y divulgar información confidencial acerca de la salud del personal que pertenezca a las Fuerzas Armadas (1) en relación con actividades consideradas necesarias por las autoridades militares competentes; (2) con el fin de que el Departamento de Asuntos de Veteranos determine su elegibilidad para recibir beneficios; o (3) a autoridades militares extranjeras, si usted es miembro de tales cuerpos militares. También podremos divulgar información confidencial acerca de su salud a los oficiales federales autorizados que estén llevando a cabo actividades relacionada con la seguridad nacional y de inteligencia, incluyendo la prestación de servicios de protección para el Presidente u otros legalmente autorizados.

Compensación de Obreros: Podremos divulgar información confidencial acerca de su salud debido a la compensación de obreros o programas similares. Estos programas proveen beneficios relacionados con accidentes en el área de trabajo o enfermedad.

Actividades de Salud Pública: Podremos divulgar información confidencial acerca de su salud debido a las actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen lo siguiente:

  • Para la prevención o el control de enfermedades, accidentes o discapacidades.
  • Para reportar abuso ó negligencia al infante.
  • Para reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos.
  • Para notificar a las personas que hayan sido expuestas a una enfermedad, o que esté en riesgo de contraer o contagiar una enfermedad o condición.
  • Para notificar a personas acerca del retiro de un producto en el mercado.
  • Para notificar a la autoridad competente gubernamental cuando haya sospecha de que el paciente haya sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. La revelación de esta información se llevará a afecto, siempre y cuando usted esté de acuerdo o cuando sea requerido autorizado por la ley.

Actividades relacionadas con el Descuido de la Salud: Podremos divulgar información acerca de su salud a las agencias encargadas del Descuido de la Salud en relación con actividades autorizadas por la ley. Estas actividades relacionadas con el descuido de la salud incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias para ejercer. Estas actividades son necesarias a fin de que el gobierno pueda monitorear el sistema de servicios médicos, los programas gubernamentales, y el cumplimiento con las leyes del derecho civil.

Pleitos y Disputas: Podremos divulgar información acerca de su salud como respuesta a órdenes, tanto de la corte, como administrativas. Podremos divulgar información acerca de su salud, como respuesta a una orden de comparecencia para testificar, o bien por un requerimiento de evidencia, u otros procesos legales que no estén acompañados por órdenes de la corte o administrativas. Esto siempre y cuando se hayan realizado gestiones anteriores para notificarle acerca de este requerimiento o para obtener una orden que proteja dicha información solicitada.

Aplicación de la Ley: Podremos revelar información acerca de su salud cuando quien nos lo pida sea un oficial de la ley:

  • En respuesta a una orden de la corte, a una citación para testificar, a una orden judicial de a una citación, o un proceso similar.
  • Con el fin de identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo presencial, o a una persona desaparecida. En ciertas circunstancias, acerca de la víctima de un crimen.
  • Acerca de una muerte en donde haya sospecha de que ésta haya sido resultado de conducta criminal.
  • Acerca de una conducta criminal en el Centro de Salud.
  • En circunstancias de emergencias para reportar un crimen, la ubicación del crimen o de las víctimas, o la identidad, descripción o ubicación de la persona que haya cometido el crimen.

Jueces encargados de investigar muertes sospechosas (Coroner), Examinadores de Salud y Directores Funerarios: Nosotros podremos revelar información confidencial acerca de nuestros pacientes a un juez encargado de investigar muertes sospechosas, o a un examinador de salud. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de su muerte. También podremos revelar información a directores funerarios, siempre y cuando sea necesario, para el cabal cumplimiento de sus funciones

Reclusos: Si usted es recluso de una institución correccional o se encuentra bajo la custodia de un oficial de la ley, podremos revelar a la institución la información que sea requerida para su salud y la seguridad de otros.

Sus Derechos

Usted tiene ciertos derechos con respecto a la información sobre su salud personal. Esta sección de nuestra notificación describe sus derechos y la forma de ejercer los mismos:

Derecho a Inspeccionar y Copiar:

Usted tiene el derecho a inspeccionar y copiar información sobre su salud que aparezca en archivos médicos y facturas; y también en cualquier otro archivo que nosotros mantengamos y utilicemos, con el fin de tomar decisiones acerca de los cuidados médicos que usted requiera. Este derecho no incluye el derecho a inspeccionar o copiar notas del psicoterapeuta, aún cuando usted tiene el derecho de solicitar que le entreguemos un resumen de tales notas.

Usted deberá de entregar una solicitud por escrito a FHCN con el fin de inspeccionar o copiar información confidencial acerca de su salud. Si usted solicita una copia de esta información, le haremos un cargo, tanto por realización de copias, como por el envío, así como por cualquier otro costo asociado con su solicitud.

En ciertas y limitadas circunstancias, podremos rechazar su solicitud de inspeccionar y copiar. Si su solicitud es rechazada, usted podrá solicitar que la negativa sea revisada de nuevo. Nosotros designaremos a un profesional de cuidados médicos calificado a que revise nuestra decisión. La persona que lleve a cabo revisión no será la misma persona que haya rechazado su solicitud. Nosotros acateremos la decisión tomada en la revisión final.

Derecho a Modificaciones:

Si usted cree que la información relacionada con su salud es incorrecta o incompleta, tiene el derecho a solicitar que sea modificada. Usted tiene el derecho a solicitar una modificación de cualquier información que nosotros mantengamos de su persona. Para solicitar una modificación, tiene que hacerlo por escrito (legible si es a mano o en computadora). También deberá entregarla a nuestro Personal Calificado en Cuestiones de Privacidad (Oficial de Privacidad). Además, usted deberá de proporcionar razones de peso que apoyen las modificaciones que está solicitando.

Nosotros podremos negarnos a llevar a cabo las modificaciones que solicita si no lo hace por escrito, o si no incluye razones de peso que apoyen su petición. Además, también podremos negarnos a llevar a cabo tales modificaciones si usted pide que modifiquemos información que:

  • No haya sido creada por nosotros, a menos que la persona u organización que haya creado tal información ya no esté disponible, y no pueda realizar ella misma las correcciones.
  • No sea parte de la información resguardada por o para el Centro de Salud
  • No sea parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar
  • Es correcta y completa

Cualquier modificación que hagamos a su información de salud será compartida con los profesionales de la salud involucrados en su cuidado y con las agencias que llevan a cabo operaciones de pago y atención médica, como se ha descrito anteriormente en esta notificación.

Derecho a recibir un Informe de Divulgaciones: Usted tiene el derecho de recibir un informe de ciertas divulgaciones de su información de salud que hayamos realizado. Los informes no incluirán todas las revelaciones que hacemos. Por ejemplo, el informe no incluirá las divulgaciones:

  • Para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica, como se describe anteriormente en este aviso.
  • De conformidad con su autorización escrita.
  • Para un miembro de la familia, otro pariente o amigo personal involucrado en su cuidado o pago de su cuidado cuando usted ha dado permiso para hacerlo.
  • Para los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley.

Para solicitar una relación de divulgaciones, usted deberá de entregar su solicitud por escrito a nuestro Personal Calificado en Cuestiones de Privacidad (Oficial de Privacidad). Su solicitud deberá presentarse en un período de tiempo que no exceda seis (6) años, y que no incluya fechas anteriores a Abril 14, 2003. La primera lista que usted solicite dentro de un período de 12 meses, será sin costo alguno. Para listas sucesivas le haremos un cargo correspondiente por la realización de tales listas. Nosotros le informaremos el monto a cubrir y usted podrá decidir, si retirar o modificar su petición, en cualquier momento antes de incurrir en tales costos. Nosotros le enviaremos por correo una lista de divulgaciones por escrito dentro de los primeros 30 días posteriores a su petición, o le notificaremos si no estamos en condiciones de proveer la lista dentro de ese tiempo.

Derecho a Restricciones: Usted tiene derecho a solicitar restricciones o limitaciones con respecto a la información que nosotros usemos o divulguemos acerca de usted en el tratamiento, pago, o las operaciones relacionadas con los servicios médicos. También tiene el derecho a solicitar un límite en cuanto a la información que divulguemos acerca de usted con alguien relacionado en sus cuidados o en el pago de los mismos, tales como miembros de familia o amistades. Por ejemplo, usted puede solicitar que no divulguemos información de usted a algún médico en particular, o a cualquier otro profesional de servicios médicos. También puede solicitar que limitemos la divulgación de información con su cónyuge en lo referente a un servicio médico que usted haya recibido.

Nosotros no estamos obligados a estar de acuerdo con su petición de restricciones: uno, si no es factible cumplir con su solicitud, y dos, si sospechamos que ella interfiere negativamente con nuestros servicios médicos. Sin embargo, si nosotros si consentimos, cumpliremos con su petición a menos que la información sea necesaria para proveer algún tratamiento de emergencia. Para solicitar una restricción, usted deberá hacer su solicitud por escrito y dirigirla a nuestro Personal Calificado en Cuestiones de Privacidad (Oficial de Privacidad). Usted deberá informarnos en su petición, tanto acerca de la información que desea restringir, como con respecto a las personas a quienes esta restricción va dirigida.

Derecho a optar por no recibir comunicaciones para recaudar Fondos: Podremos contactar individuos para recaudar fondos para la organización, pero el individuo tiene el derecho a optar por no recibir este tipo de comunicaciones.

Su Autorización por escrito es requerida para otros Usos y Divulgaciones: Los siguientes usos y divulgaciones de su información médica protegida se harán sólo con su autorización escrita:

  • La mayoría de usos y divulgación de notas de psicoterapia;
  • Usos y divulgaciones de información médica protegida con fines de comercialización o mercadotecnia, y
  • Declaraciones que constituyen una venta de su información médica protegida.

Otros usos y divulgaciones de información médica protegida no cubiertos por esta Notificación o las leyes que se aplican a nosotros se harán sólo con su autorización por escrito. Si usted nos da la autorización, puede revocarla en cualquier momento mediante la presentación de una revocación por escrito dirigida a nuestro Oficial de Privacidad y ya no divulgaremos información médica protegida en virtud de dicha autorización. Sin embargo, la revelación(es) que hayamos hecho previa a su autorización de revocación no será afectada por la revocación.

Derecho a recibir notificación ante una violación de confidencialidad. Usted tiene el derecho de ser informado ante cualquier incumplimiento a la confidencialidad de su información médica protegida.

Derecho a recibir Comunicación Confidencial:

Usted tiene el derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted en lo relacionado a su salud. Por ejemplo, usted puede pedir que lo contactemos solamente por medio del correo en una dirección específica.

Para solicitar que nos comuniquemos con usted de una forma definida, usted deberá de hacerlo por escrito. Nosotros no tenemos el derecho a preguntar acerca de los motivos concernientes sobre esta petición. Su solicitud deberá de especificar cómo y en dónde desea que lo localicemos. Nosotros tomaremos en cuenta todas las peticiones razonables.

Derecho a una Copia de esta Notificación: Usted tiene el derecho de recibir una copia de esta notificación en cualquier momento. Para recibirla, sírvase solicitarla en cualquiera de nuestros Centros de Salud. Una copia también la puede obtener en nuestra página web: www.fhcn.org

Cambios en la Notificación

Nos reservamos el derecho de modificar esta notificación y de hacer efectivos tales cambios en relación a la información confidencial que mantengamos de usted. En nuestras instalaciones encontrará una copia de la notificación que sea válida. La primera página de la notificación indicará la fecha en que ésta entre en vigor. Si usted lo solicita, le será entregada una copia de la notificación efectiva.

Quejas

Si usted sospecha que sus derechos de privacidad han sido violados, puede llenar una hoja de queja, tanto con nosotros, como con la Secretaria de Departamento de Servicios de Salud y Humanos (Secretary of the Department of Health and Human Services). La queja o una descripción por escrito, pueden ser enviadas por correo, por fax, o por correo electrónico. También puede notificarnos personalmente llamando al siguiente número telefónico:

Oficial de Privacidad* • Family HealthCare Network
305 East Center Street • Visalia, CA 93291
(559) 737-4700

Cuando realice una queja, por favor describa lo que sucedió y denos los datos y nombres de cualquier persona involucrada. También permítanos saber cómo contactar lo, de forma que podremos responder a sus quejas. A usted no se le penalizará por llenar esta queja.

Otros usos o divulgaciones de la información confidencial de su salud

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